40.工作票、作业票模板合集
2025-08-04
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12 页
10玖币
侵权投诉
XX 有限公司
作业单位： 作业区域： 作业地点：
工作描述：
工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“”）
□承包商工作 □一般检修 □动火作业 □高处作业 □盲板抽堵 □管线打开 □受限空间
□临时用电 □吊装作业 □动土作业 □断路作业 □交叉作业
危害识别：（需要打“”）
□机械伤害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质 □腐蚀性介质 □粉尘 □绊倒/摔倒
□工具/设备旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/埋没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射 □不利天气 □其他：
个人安全防护：（需要打“”）
□安全帽 □安全鞋 □防护手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩
□安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电服装 □其他：
工作前安全措施（完成打“”）
□监护人 □警戒线/ 围栏/设路障 □挂工作警示牌 □火花防护 □通讯工具 □强制通风 □消防设施 □惰气保护
□气体检测仪 □取样分析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □清洗 □照明 □风向标 □安全冲淋设施
□设备需隔离 □夜间照明和警示灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急疏散指示 □逃生设施 □急救设施
□上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） □其它：
安全措施确认：（完成打“”）
□已切断工艺流程 □设备隔离措施 □办理特殊作业许可证 □个人安全防护装备到位 □人员培训已完成 □工作区域准备完成
□工作前安全措施已落实 □安全工作方案审核通过 □已完成上锁、挂牌 □特殊工种人员均持有有效资质 □其他：
许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作
方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已
落实。
申请人:
年 月 日 时 分
本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检
查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不
安全的行为。
监护人:
年 月 日 时 分
许可证的审批
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对
工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。
批准人:
年 月 日 时 分
有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此
项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时
分
单位： 确认人： 年 月 日 时
分
许可证的关闭：
工作结束，已经确认：
1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态； 3、验收
作业质量合格； 4、现场工完场地清。 同意许可证关闭。
申请人: 年 月 日 时 分
批准人: 年 月 日 时 分
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消： 提出人: 年 月 日 时 分
批准人: 年 月 日 时 分
作业许可证（三联）
第 1 页 共 12 页
XX 有限公司
高处作业许可证（三联）
作业等级：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □特级
作业单位 作业地点 □防爆区 □非防爆区
作业内容描述：
安全措施（完成的打“√”）
□ 身体条件符合要求 □ 携带工具包 □ 垂直分层作业中间有隔离
□ 着装符合工作要求□ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □ 梯子符合安全要求
□ 配戴安全带、高挂低用 □ 作业点照明充足 □ 在非承重物上作业时搭设承重板
□ 20 米以上作业配备通讯工具 □ 员工进行了培训 □ 作业人员清楚坠落风险
□ 个人防护用品完好 □ 作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业） □ 其他：
坠落防护设施（完成的打“√”）
锚固点 安全带（绳） 登高作业面
□锚固点牢固 （支撑﹥2.25
吨） □锚固点充足 □高
于肩部
□独立于工作面
□不超过1.8m □各部件及绳带齐全无损坏 □机械钩锁
□可手动调节 □有缓冲装置 □双钩双挎
□是双重安全绳 □净空高度满足坠落防护需要
□脚手架检查合格 □平台设有挡脚板
□跳板满铺、固定 □升降平台检查合
格
垂直工作绳 □不用来作平衡 □侧向摆动防护 □强度﹥2.25 吨 □无刃口接触 □连接/断开保护
水平工作绳 □专业人员设计 □专门的锚固点 □无磨损 □有初始松弛度 □用索人员数量：
其他事项 □坠落净空 □有救援方案 □坠落摆动隐患消除 □搭设安全网
许可证的申请
本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检
查，工作许可证上的安全措施已落实。
作业负责人：
年 月 日 时 分
作业人员和监护人签名
本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场
进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认，本人身体条
件满足高处作业要求。
作业人：
年 月 日 时 分
本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已
检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制
止不安全的行为。
监护人：
年 月 日 时 分
许可证的审批
本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要
求，同意作业。
批准人： 年 月 日 时
分
有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
受影响相关方共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对
此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时
分
单位： 确认人： 年 月 日 时
分
许可证关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正
常状态，同意许可证关闭。
作业负责人： 年 月 日 时
分
批准人： 年 月 日 时
分
许可证的取消
第 2 页 共 12 页
因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时
分
批准人： 年 月 日 时
分
备注：Ⅲ级及以上高处作业须附书面的工作安全分析
第 3 页 共 12 页
摘要：
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XX有限公司作业单位：作业区域：作业地点：工作描述：工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“”）□承包商工作□一般检修□动火作业□高处作业□盲板抽堵□管线打开□受限空间□临时用电□吊装作业□动土作业□断路作业□交叉作业危害识别：（需要打“”）□机械伤害□产生火花／静电□触电□坠落□窒息□有毒有害物质□易燃易爆物质□腐蚀性介质□粉尘□绊倒/摔倒□工具/设备旋转□高温/低温□噪音□高压气体/液体□淹没/埋没□爆炸性粉尘□射线/辐射□不利天气□其他：个人安全防护：（需要打“”）□安全帽□安全鞋□防护手套□安全带（绳）□应急包□防弧面具/焊接护目镜□防毒（尘）面罩□口...
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