40.工作票、作业票模板合集

2025-08-04 0 0 299KB 12 页 10玖币

侵权投诉

XX 有限公司

作业单位：作业区域：作业地点：

工作描述：

工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“”）

□承包商工作 □一般检修 □动火作业 □高处作业 □盲板抽堵 □管线打开 □受限空间

□临时用电 □吊装作业 □动土作业 □断路作业 □交叉作业

危害识别：（需要打“”）

□机械伤害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质 □腐蚀性介质 □粉尘 □绊倒/摔倒

□工具/设备旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/埋没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射 □不利天气 □其他：

个人安全防护：（需要打“”）

□安全帽 □安全鞋 □防护手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩

□安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电服装 □其他：

工作前安全措施（完成打“”）

□监护人 □警戒线/ 围栏/设路障 □挂工作警示牌 □火花防护 □通讯工具 □强制通风 □消防设施 □惰气保护

□气体检测仪 □取样分析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □清洗 □照明 □风向标 □安全冲淋设施

□设备需隔离 □夜间照明和警示灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急疏散指示 □逃生设施 □急救设施

□上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点个；非电气挂牌隔离点个） □其它：

安全措施确认：（完成打“”）

□已切断工艺流程 □设备隔离措施 □办理特殊作业许可证 □个人安全防护装备到位 □人员培训已完成 □工作区域准备完成

□工作前安全措施已落实 □安全工作方案审核通过 □已完成上锁、挂牌 □特殊工种人员均持有有效资质 □其他：

许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)

本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作

方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已

落实。

申请人:

年月日时分

本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检

查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不

安全的行为。

监护人:

年月日时分

许可证的审批

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对

工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。

批准人:

年月日时分

有效期：从年月日时分至年月日时分

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此

项工作给予关注，并和相关各方保持联系。

单位：确认人：年月日时

分

单位：确认人：年月日时

分

许可证的关闭：

工作结束，已经确认：

1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态； 3、验收

作业质量合格； 4、现场工完场地清。同意许可证关闭。

申请人: 年月日时分

批准人: 年月日时分

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：提出人: 年月日时分

批准人: 年月日时分

作业许可证（三联）

第 1 页共 12 页

XX 有限公司

高处作业许可证（三联）

作业等级：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □特级

作业单位作业地点 □防爆区 □非防爆区

作业内容描述：

安全措施（完成的打“√”）

□ 身体条件符合要求 □ 携带工具包 □ 垂直分层作业中间有隔离

□ 着装符合工作要求□ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯 □ 梯子符合安全要求

□ 配戴安全带、高挂低用 □ 作业点照明充足 □ 在非承重物上作业时搭设承重板

□ 20 米以上作业配备通讯工具 □ 员工进行了培训 □ 作业人员清楚坠落风险

□ 个人防护用品完好 □ 作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业） □ 其他：

坠落防护设施（完成的打“√”）

锚固点安全带（绳）登高作业面

□锚固点牢固（支撑﹥2.25

吨） □锚固点充足 □高

于肩部

□独立于工作面

□不超过1.8m □各部件及绳带齐全无损坏 □机械钩锁

□可手动调节 □有缓冲装置 □双钩双挎

□是双重安全绳 □净空高度满足坠落防护需要

□脚手架检查合格 □平台设有挡脚板

□跳板满铺、固定 □升降平台检查合

格

垂直工作绳 □不用来作平衡 □侧向摆动防护 □强度﹥2.25 吨 □无刃口接触 □连接/断开保护

水平工作绳 □专业人员设计 □专门的锚固点 □无磨损 □有初始松弛度 □用索人员数量：

其他事项 □坠落净空 □有救援方案 □坠落摆动隐患消除 □搭设安全网

许可证的申请

本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检

查，工作许可证上的安全措施已落实。

作业负责人：

年月日时分

作业人员和监护人签名

本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场

进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认，本人身体条

件满足高处作业要求。

作业人：

年月日时分

本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已

检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制

止不安全的行为。

监护人：

年月日时分

许可证的审批

本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要

求，同意作业。

批准人：年月日时

分

有效期：从年月日时分至年月日时分

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对

此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。

单位：确认人：年月日时

分

单位：确认人：年月日时

分

许可证关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正

常状态，同意许可证关闭。

作业负责人：年月日时

分

批准人：年月日时

分

许可证的取消

第 2 页共 12 页

因以下原因，此许可证取消：提出人：年月日时

分

批准人：年月日时

分

备注：Ⅲ级及以上高处作业须附书面的工作安全分析

第 3 页共 12 页

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摘要：

XX有限公司作业单位：作业区域：作业地点：工作描述：工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“”）□承包商工作□一般检修□动火作业□高处作业□盲板抽堵□管线打开□受限空间□临时用电□吊装作业□动土作业□断路作业□交叉作业危害识别：（需要打“”）□机械伤害□产生火花／静电□触电□坠落□窒息□有毒有害物质□易燃易爆物质□腐蚀性介质□粉尘□绊倒/摔倒□工具/设备旋转□高温/低温□噪音□高压气体/液体□淹没/埋没□爆炸性粉尘□射线/辐射□不利天气□其他：个人安全防护：（需要打“”）□安全帽□安全鞋□防护手套□安全带（绳）□应急包□防弧面具/焊接护目镜□防毒（尘）面罩□口...

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