4.反“三违”活动记录表

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反“三违”活动记录表

编号：

时间年月日时分部门地点车间岗位

三违类别违章指挥□ 违章作业□ 违反劳动纪律□车间负责人

检查方式自查□ 部门检查□ 上级检查□ 其它□“ ”三违责任人

三违经过及危害分析:

处理情况

年月日

批准人签字分管安全副总（或总经理）签名经办人签字安全管理员签名

注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济

损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。

反“三违”活动记录表（样表 1）

时间 20__年1月13 日 13 时25 分部门地点修理车间电工岗位

三违类别违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□车间负责人

检查方式自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□“ ”三违责任人

三违经过及危害分析:

20__年 1 月 13 日 13:25，×××对输送带进行检修作业时，未按要求办理检修作业票，电源侧未按规定悬挂警示牌；容易造成生

产安全事故。

处理情况进行批评教育，并给予 200 元的经济处罚 20__ 年1 月13 日

批准人签字经办人签字

注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济

损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。

反“三违”活动记录表（样表 2）

时间 20__年2 月8日10 时25 分部门地点车间岗位

三违类别违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□车间负责人

检查方式自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□“ ”三违责任人

三违经过及危害分析:

20__年 2 月 8 日 10:25， ×××未停机并且戴手套处理钻床，极易造成机械伤害事故。

处理情况进行批评教育，并给予 100 元经济处罚。

20__年2月8日

批准人签字经办人签字

注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济

损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。

反“三违”活动记录表（样表 3）

时间 20__年5月24 日11 时15 分部门地点车间岗位

三违类别违章指挥□ 违章作业√ 违反劳动纪律□车间负责人

检查方式自查□ 部门检查□ 公司检查√ 上级检查□ 其它□“ ”三违责任人 ×××

三违经过及危害分析:

20__年 5 月 24 日 11:15， ×××在机器运转时加油、和清扫，极易造成机械伤害事故。

处理情况进行批评教育，并给予 100 元经济处罚。

20__年5 月24 日

批准人签字经办人签字

注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济

损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。

反“三违”活动记录表（样表 4）

时间 20__ 年2月24 日10 时25 分部门地点修理车间电工岗位

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反“三违”活动记录表编号：时间年月日时分部门地点车间岗位三违类别违章指挥□违章作业□违反劳动纪律□车间负责人检查方式自查□部门检查□上级检查□其它□“”三违责任人三违经过及危害分析:处理情况年月日批准人签字分管安全副总（或总经理）签名经办人签字安全管理员签名注：1、三违类别和检查方法属于哪种就在其上打；2、三违经过及危害分析，是指三违现象可能造成的经济损失或社会影响；3、行政处分包括罚款、警告、记过、除名等。反“三违”活动记录表（样表1）时间20__年1月13日13时25分部门地点修理车间电工岗位三违类别违章指挥□违章作业√违反劳动纪律□车间负责人检查方式自查□部门检查□公司检查√上级检查□...

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