建设工程全套资料表格4.1.10.4.16模板安装（现浇结构）检验批质量验收记录

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GB50204-2002 目录 号：4.1.10.4.16 共（检验批）
模板安装（现浇结构）检验批质量验收记录 第
工程名称 吉利三中实验楼 分项工程名称 模板工程 验收部位 承台、承台梁
施工单位 冶戌建筑公司 专业工长 ∕ 项目经理 郭永强
施工执行标准名称及编号 砼工程施工质量验收规范 GB50204-2002
质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：
上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
（4.2.1）
符合要求
2 涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2） 符合要求
一
般
项
目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应
清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使
用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下
沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4） /
3跨度≮4m 的梁、板应起拱：当设计无要求时，起
拱高度宜为跨度的 1/1000-3/1000 （4.2.5） 符合要求
4
预埋件、
预留孔和
预留洞不
得遗漏且
应安装牢
固，允许
偏差
（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋 中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装
的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
底膜上表面标高 ±5
截面内
部尺寸
基础 ±10
柱、墙、梁 +4，-5
层高
垂直度
不大于 5m 6
大于 5m 8
相邻两板面表面高低差 2
表面平整度 5
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日  
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师 年 月 日 
GB50204-2002 目录 号：4.1.10.4.16 共（检验批）
模板安装（现浇结构）检验批质量验收记录 第
工程名称 吉利三中实验楼 分项工程名称 模板工程 验收部位 一层柱
施工单位 冶戌建筑公司 专业工长 ∕ 项目经理 郭永强
施工执行标准名称及编号 砼工程施工质量验收规范 GB50204-2002
质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位
验收记录
主
控
项
目
1
下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：
上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
（4.2.1）
符合要求
2 涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土 （4.2.2） 符合要求
一
般
项
目
1
模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应
清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使
用能达到设计效果的模板 （4.2.3）
符合要求
2用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得有下
沉、裂缝、起砂或起鼓 （4.2.4） /
3跨度≮4m 的梁、板应起拱：当设计无要求时，起
拱高度宜为跨度的 1/1000-3/1000 （4.2.5） 符合要求
4
预埋件、
预留孔和
预留洞不
得遗漏且
应安装牢
固，允许
偏差
（mm）
（4.2.6）
预埋钢筋中心线位置 3
预埋管、预留空中心线位置 3
插筋 中心线位置 5
外露长度 ±10，0
预埋
螺栓
中心线位置 2
外露长度 ±10，0
预留洞
中心线位置 10
尺寸 ±10，0
5
模板安装
的偏差
（mm）
（4.2.7）
轴线位置 5
底膜上表面标高 ±5
截面内
部尺寸
基础 ±10
柱、墙、梁 +4，-5
层高
垂直度
不大于 5m 6
大于 5m 8
相邻两板面表面高低差 2
表面平整度 5
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日  
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师 年 月 日 
摘要：

GB50204-2002目录号：4.1.10.4.16共（检验批）模板安装（现浇结构）检验批质量验收记录第工程名称吉利三中实验楼分项工程名称模板工程验收部位承台、承台梁施工单位冶戌建筑公司专业工长∕项目经理郭永强施工执行标准名称及编号砼工程施工质量验收规范GB50204-2002质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1下层楼板应具有足够的承载能力，或加设支架：上下层支架的立柱应对准，并铺设垫板（4.2.1）符合要求2涂刷隔离剂不得沾污钢筋和混凝土（4.2.2）符合要求一般项目1模板安装时不应漏浆：应浇水湿润但无积水：应清理干净并涂刷隔离剂：清水及装饰混凝土应使用...

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