2024社工培训考试-医疗保险和生育保险法规与政策

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第二节第二节医疗保险和生育保险法规与政策医疗保险和生育保险法规与政策

知识脉络：

一、基本医疗保险

城镇城镇职工基本医疗保险基本医疗保险：对象—制度模式—待遇—支付

城乡城乡居民基本医疗保险基本医疗保险：参保范围—缴费来源—待遇支付

二、生育保险

基金筹集—待遇

一、基本医疗保险制度的法规与政策一、基本医疗保险制度的法规与政策

我国基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹。

（一）城镇职工基本医疗保险制度

1．对象：

城镇所有用人单位及其职工必须参加；

个体户、非全日制及灵活就业人员可以参加。

2．制度模式（统筹基金+个人账户）

职工缴费率个人工资收入的2%，计入个人账户

用人单位缴费率职工工资总额的6%左右

具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

3．待遇：

（1）符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用支付

（2）定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店产生的相关费用支付

【2020真题-多选】根据《社会保险法》，下列参加职工基本医疗保险人员的医疗费用中，由基本医疗保险基金支付的有（　

　）。

A．因治疗工伤产生的医疗费用

B．在境外就医产生的医疗费用

C．符合基本医疗保险药品目录的医疗费用

D．符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用

E．符合基本医疗保险医疗服务设施标准的医疗费用

【答案】【答案】CDE

【解析】【解析】在职工基本医疗保险待遇方面，《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设

施标准以及急诊、抢救的费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。同时，我国的基本医疗保险实行定点医疗机构(包

括中医医院)和定点药店管理制度，即只有在定点医疗机构和定点药店中产生的相关费用才能够使用医疗保险基金支付。

4．不纳入医保支付的范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人承担的；

（3）应当由公共卫生承担的以及在境外就医的费用。

医疗费用应当由第三人承担的，第三人不支付或无法确定，由医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

5．支付方式：

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摘要：

第二节第二节医疗保险和生育保险法规与政策医疗保险和生育保险法规与政策知识脉络：一、基本医疗保险城镇城镇职工基本医疗保险基本医疗保险：对象—制度模式—待遇—支付城乡城乡居民基本医疗保险基本医疗保险：参保范围—缴费来源—待遇支付二、生育保险基金筹集—待遇一、基本医疗保险制度的法规与政策一、基本医疗保险制度的法规与政策我国基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹。（一）城镇职工基本医疗保险制度1．对象：城镇所有用人单位及其职工必须参加；个体户、非全日制及灵活就业人员可以参加。2．制度模式（统筹基金+个人账户）职工缴费率个人工资收入的2%，计入个人账户用人单位缴费率职工工资总...

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