全套安全生产标准化表格汇编

2025-06-04 0 0 2.24MB 116 页 10玖币

安全生产标准化

表格汇编

XXXX 有限公司

202X 年 X 月

目  录
第一部分：目标.................................................................................- 6 -
1    年度安全生产目标与指标分解分布表...........................................................- 6 -
2 安全生产方针审查记录表..............................................................................- 8 -
3 安全生产目标与指标实现检查记录..................................................................- 9 -
4 安全生产目标与指标完成效果评估报告.........................................................- 11 -
第二部分：组织、机构和职责................................................................- 12 -
1 专（兼）安全管理人员名单.........................................................................- 12 -
2 安全生产责任制考核表...............................................................................- 13 -
3 会议纪要..................................................................................................- 14 -
4 会议签到表...............................................................................................- 15 -
5 安全培训签到表.........................................................................................- 16 -
第三部分：安全生产投入.....................................................................- 17 -
1    年度安全生产经费使用计划......................................................................- 17 -
2    年度安全生产费用投入台账......................................................................- 19 -
3 安全生产费用审批表..................................................................................- 22 -
4 安全认可与奖励审批表...............................................................................- 23 -
第四部分：安全生产法律法规与其他要求...................................................- 24 -
1 适用法律、法规和其他要求清单...................................................................- 24 -
2 法律、法规和其他要求适用性评价表............................................................- 25 -
3 法律、法规以及其他要求符合性评价表.........................................................- 26 -
4 安全生产规章制度、操作规程评审表............................................................- 27 -
5 安全生产规章制度、操作规程评审、修订计划................................................- 28 -
6 安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐.........................................- 29 -
7 安全生产文件资料记录档案归档台帐............................................................- 30 -
第五部分：教育培训..........................................................................- 31 -
1 员工安全生产培训需求调查表......................................................................- 31 -
2 员工安全生产培训效果评价报告...................................................................- 33 -
3 三级安全教育流转卡..................................................................................- 34 -
4 转岗、离岗与四新安全教育流转卡................................................................- 35 -
5 三级安全教育培训签到记录表......................................................................- 36 -
6 特种作业人员安全生产培训教育台帐............................................................- 37 -
7 特种作业、安全生产相关人员花名册............................................................- 38 -
8 特种作业人员安全生产培训教育台帐............................................................- 39 -
第六部分：生产设施设备.....................................................................- 40 -
1 供配电系统巡检记录表...............................................................................- 40 -
2 空气压缩机日常检查及运行记录...................................................................- 41 -
3 设备事故调查记录......................................................................................- 42 -

4 设备安装、调试、验收记录表......................................................................- 43 -
5 设备故障（缺陷）记录表............................................................................- 44 -
6 设备报废申请单.........................................................................................- 45 -
7 设备设施润滑记录表..................................................................................- 46 -
8 设备设施检查维修记录...............................................................................- 47 -
9 设备设施维护保养记录...............................................................................- 48 -
10 设备设施异常情况登记表..........................................................................- 49 -
11 设备设施维修申请单................................................................................- 50 -
12 作业场所室内照度检测记录.......................................................................- 51 -
13 工作场所（界）噪声测量记录....................................................................- 53 -
14 灭火器点检记录表....................................................................................- 54 -
15 消火栓点检记录表....................................................................................- 55 -
16 急救箱点检记录表....................................................................................- 56 -
17 洗眼器/淋浴器点检记录表.........................................................................- 57 -
18 空气呼吸器点检记录表.............................................................................- 58 -
19 应急救援器材点检记录表..........................................................................- 59 -
20 危险化学品仓库检查记录表.......................................................................- 60 -
21 厂区高、低压配电系统安全点检表..............................................................- 61 -
22 厂区气体供应系统安全点检表....................................................................- 62 -
23 消防应急救援器材台帐.............................................................................- 63 -
24 外部安全投诉记录台帐.............................................................................- 64 -
第七部分：作业安全..........................................................................- 66 -
1 动火作业许可............................................................................................- 66 -
2 电气作业许可............................................................................................- 68 -
3 高处作业许可............................................................................................- 70 -
4 吊装/起重作业许可.....................................................................................- 71 -
5 受限空间作业许可......................................................................................- 72 -
6 破土作业许可............................................................................................- 73 -
7 特种设备检修作业许可...............................................................................- 74 -
8 消控室交接班记录......................................................................................- 75 -
9 劳动防护用品领用登记表............................................................................- 76 -
10 特殊标志登记申请书................................................................................- 77 -
11 入厂安全须知..........................................................................................- 78 -
12 承包商安全培训与承诺书..........................................................................- 79 -
13 施工安全纪律承诺书................................................................................- 80 -
14 相关方作业行为风险评估表.......................................................................- 81 -
15 承包商进出登记表....................................................................................- 83 -
第八部分：隐患排查和治理..................................................................- 85 -
1 安全检查记录表.........................................................................................- 85 -
2 安全隐患限期整改通知书............................................................................- 86 -
3 隐患登记档案............................................................................................- 87 -
4 纠正与预防措施实施记录............................................................................- 88 -

5 纠正与预防措施实施跟踪表.........................................................................- 89 -
6 隐患汇总登记台帐......................................................................................- 91 -
7 重大隐患治理情况验证及效果评估表............................................................- 93 -
8 事故隐患排查治理情况统计分析表................................................................- 95 -
第九部分：重大危险源........................................................................ - 96 -
1 危险源辨识及风险评价表............................................................................- 96 -
2 重大危险源清单.........................................................................................- 97 -
3 危险源辨识关键任务清单............................................................................- 98 -
4 岗位工作任务风险单..................................................................................- 99 -
5 安全生产关键任务作业指导书清单..............................................................- 100 -
6 安全生产关键任务观察记录表....................................................................- 101 -
7 重大危险源检查记录表.............................................................................- 102 -
第十部分：职业健康........................................................................- 104 -
1 职业危害因素识别记录表........................................................................- 104 -
2 员工职业卫生监护档案...........................................................................- 105 -
3 职业健康安全检查表..............................................................................- 106 -
4 职业病危害因素告知书...........................................................................- 107 -
5 岗位作业安全分析表..............................................................................- 109 -
第十一部分：应急救援......................................................................- 110 -
1 应急救预案评审表..................................................................................- 110 -
2 应急设备及物资清单..............................................................................- 111 -
3 应急演练综合记录表..............................................................................- 112 -
4 应急演练组织与实施过程评估表...............................................................- 113 -
5 应急演习疏散情况记录表........................................................................- 115 -
6 应急演习疏散集合时间记录表..................................................................- 116 -
7 应急演习成绩汇总表..............................................................................- 117 -
8 消防应急演习人员提报表........................................................................- 119 -
9 消防应急演习不参加人员名单..................................................................- 120 -
第十二部分：事故报告和调查处理.........................................................- 121 -
1 事故、事件报告登记表...........................................................................- 121 -
2 事故、事件调查报告表...........................................................................- 122 -
3 事故、事件统计台帐（含工余）...............................................................- 123 -
第十三部分：绩效评定和持续改进.........................................................- 124 -
1 安全绩效监测内容与计划表.....................................................................- 124 -
2 安全生产责任制绩效考核评估检查表........................................................- 125 -

第一部分：目标

1.1 年度安全生产目标与指标分解分布表

部门

项目说明

财务部管理处资材处市场与

销售处

信管与

生产处

体系管

理处厂务处外延处

芯片处

（前

段）

芯片处

（后

段）

备注

较、重大工伤事故做到

“七个为零”

（一票否决项）

1. 死亡及重伤（含交通责任）事故为零；2. 重大火灾（爆

炸）事故为零；3. 重大设备事故为零；4. 重大责任事故为

零；5. 重大环境污染事故为零；6. 食品中毒（急性中毒）

事故为零；7. 职工职业病发病率为零

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

基础环安卫工作须做到

“四个达标”

（一票否决项）

1. 员工安全生产教育培训率为 100%达标

2. 特种作业持证上岗率为 100%达标

3. 事故隐患整改率为 100%达标

4. 工作场所危害因素达标率为 100%达标

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

非统计上

报事故

（一般事

故、伤害

事故和非

公司责任

的厂外交

通事故）

一般事故制造部门：一般事故≤2 起/月，≤5 起/年；

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤2 起/年； ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

伤害事故制造部门：轻伤事故≤2 起/月，≤5 起/年；

管理部门：一般事故≤1 起/月，≤3 起/年 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

治安事件

小于 10 人的治安事件≤2 起/月，≤10 起/年； ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

大于 10 人的治安事件≤1 起/月，≤2 起/年；

（本项所指的治安事件为盗窃、斗殴或群体围厂等治安事

件）

☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

职业卫生事件

（非食堂）

群体性（5 人及以上）传染病（疫病）事故≤1 起/月，≤2

起/年（本项所指的职业卫生事件为传染病传播事件） ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每季度至少召开一次环安

卫专题会议

从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）需

召开不少于 4 次环安卫专题会议，并保留会议和签到记录。 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每月至少开展一次隐患排

除或环安卫检查

从 2015 年 01 月 01 日到 12 月 31 日间，公司各部处（门）需

进行不少于 12 次隐患排查或专项检查，并保留检查记录。 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

环安卫责任状签署情况

（每年第一季度考核）

环安卫责任状逐层签到车间班组长，新进员工入职前需签阅

《安全须知》或相关安全告知、责任状。 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

环安卫教育培训、考核和

宣传

三级安全教育 100%实施，考核通过率 100%达标 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

每年度的环安卫培训计划 100%实施，考核通过率 80%达标 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

特殊（种）岗位：安全员/电工/叉车等人员持证上岗率

100% ※ ※ ☆ ※ ※ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 　

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