外科护理学重点(整理版)

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水电解质酸碱平衡
1. 水钠代谢紊乱的临床表现
（1）高渗性缺水 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：
约是体重的6%以上
除缺水症状和体征外，出现脑
功能障碍的症状，如躁狂、幻
觉、谵妄，甚至昏迷。
重度缺水
约是体重的4%—6%
除极度口渴外，出现缺水体征：
唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝
凹陷。伴有乏力、尿少和尿比
重增高。常有烦躁现象。
中度缺水
约是体重的2%—4%
除口渴外，无其他症状轻度缺水
缺水量身体状况程度
约是体重的6%以上
除缺水症状和体征外，出现脑
功能障碍的症状，如躁狂、幻
觉、谵妄，甚至昏迷。
重度缺水
约是体重的4%—6%
除极度口渴外，出现缺水体征：
唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝
凹陷。伴有乏力、尿少和尿比
重增高。常有烦躁现象。
中度缺水
约是体重的2%—4%
除口渴外，无其他症状轻度缺水
缺水量身体状况程度
（2）低渗性缺水 依据缺钠程度可分为三度：
0.75—1.25
＜120
以上表现加重，出现甚至不清，四肢发
凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；
肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可
出现阳性病理体征；常伴休克
重度缺钠
0.5—0.75120—130
除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏
细速，血压不稳定或下降，脉压差变
小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性
晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量
减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和
氯（无渗尿）
中度缺钠
0.5
130—135
软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口
渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、
尿Na
+
及Cl
-
含量下降（低渗尿）
轻度缺钠
缺NaCl
（g/kg体重）
血清钠值
（mmol/L）
身体状况程度
0.75—1.25
＜120
以上表现加重，出现甚至不清，四肢发
凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；
肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可
出现阳性病理体征；常伴休克
重度缺钠
0.5—0.75120—130
除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏
细速，血压不稳定或下降，脉压差变
小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性
晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量
减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和
氯（无渗尿）
中度缺钠
0.5
130—135
软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口
渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、
尿Na
+
及Cl
-
含量下降（低渗尿）
轻度缺钠
缺NaCl
（g/kg体重）
血清钠值
（mmol/L）
身体状况程度
（3）等渗性缺水
1)缺水症状
口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性
降低、眼球下陷。
2)缺钠症状
以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的 5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧
失达到体重的 6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等
渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
2. 低钾血症
临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）
1)肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫
2)恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘
3)传导阻滞和节律异常
4)意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁
5)夜尿多、尿潴留
6)反常性酸性尿
诊断检查：血清 K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改
变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和U波。
3. 补钾原则
不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。
1）尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；
2）禁止静脉推注：常用针剂 10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注，
以免血钾突然升高，导致心脏骤停；
3）见尿补钾：一般以尿量必须在 40ml/h 时方可补钾；
4)限制补钾总量：补钾量应为60-80mmol/d；
5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过 20-40mmol/h；
6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过 40mmol/L。
4. 高钾血症
临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降
低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕
吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐
表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：血清 K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L 者，几乎都有异常心电图的
表现：早期为T波高而尖， QT 间期延长，随后出现 QRS 波增宽，PR 间期延长
处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
（1）降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施）
禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
1)静脉输注 5%碳酸氢钠溶液促进 Na+—K+交换。
2)25%葡萄糖 100—200ml，每3—4克糖加入1u 胰岛素静脉滴注。
3)肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖
溶液400ml、胰岛素 30u，24 小时静脉持续滴注，每分钟6滴。
排钾
1)应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附 1mmol 钾；也可口服山梨醇或
甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
2)腹膜透析或血液透析。
（2）对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临
床上常用的是 10%葡萄糖酸钙静脉注射；
（3）积极治疗原发病；
（4）改善肾功能。
5. 代谢性酸中毒的临床表现
1)呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）
2)表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
3)酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
4)心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低
6. 呼吸性酸中毒的临床表现
1)慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难
2)头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷
3)腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
4)皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀
休克护理
1.病生基础：有效循环血量的急剧减少。
影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何
因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
3. 临床表现
（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正
常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，
血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿
（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，
呼吸不规则，血压测不出，无尿
4. 扩充血容量
（1）是治疗休克的最基本和首要的措施，适用于各类休克。
（2）对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。
（3）扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血
性休克，最好输新鲜全血。
（4）可尽快建立两条以上的静脉通道。
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高
而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH
2
O）,则
提示心功能不全。
补液试验
*
心功能不全或血容量不足低正常
舒张血管容量血管过度收缩正常高
给强心药，纠正酸中毒
舒张血管
心功能不全或血容量相对过多低高
适当补液血容量不足正常低
充分补液血容量严重不足低低
处理原则原因BPCVP
中心静脉压与补液的关系
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高
而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH
2
O）,则
提示心功能不全。
补液试验
*
心功能不全或血容量不足低正常
舒张血管容量血管过度收缩正常高
给强心药，纠正酸中毒
舒张血管
心功能不全或血容量相对过多低高
适当补液血容量不足正常低
充分补液血容量严重不足低低
处理原则原因BPCVP
中心静脉压与补液的关系
5.应用血管活性药物
（1）强心药：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
（2）血管扩张剂：为改善微循环，可使用血管扩张剂。注意：血管扩张剂必须在补足血容
量的基础上使用，否则可使有效循环血量减少，血压进一步下降。
（3）血管收缩剂：常在收缩压低于50mmHg，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持
生命器官的灌注。
6.护理措施
失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。
（1）扩充血容量：是治疗休克的基本措施；
（2）抗休克裤的应用；
（3）维持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—
8L 的流量，以提高肺静脉血氧浓度；
（4）保持安静，避免过多的搬动：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°-20°，头及
胸部抬高20°-30°；
（5）体温调节：休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖；
注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温；
（6）预防伤害（7）心理支持；（8）作好术前准备；（9）术后护理；（10）健康教育。
感染性休克
1）控制感染：积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克；
2）补充血容量：恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节；
3）纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；
4）应用血管活性药物：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。
为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
5）应用皮质类固醇：一般仅限于 48 小时内，与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发
生；
6）降温时只能用物理降温，不能用药物降温。
麻醉护理
1.麻醉前用药的目的（术前30-60min）
1) 镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。
2) 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。
3) 减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。
4) 提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
2.常用药
⑴安定镇静药：常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）。
⑵ 催眠药：能预防局麻药的毒性反应，为各种麻醉前常用药物。常用药有苯巴比妥钠
（鲁米那钠）。
⑶ 镇痛药：常用药有吗啡、哌替啶（度冷丁）。吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前
和呼吸功能障碍者禁用。
⑷抗胆碱药：是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）。常用药有阿托品、东
莨菪碱。心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。
3.并发症的预防、处理
（1）恶心、呕吐：对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物；
（2）窒息：完善术前胃肠道准备，择期手术前常规禁食8-12 小时，禁饮4小时，以保证
胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸；清理口腔，一旦病人发生呕吐，
立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸；
（3）呼吸道梗阻（最常见）
4.腰麻后疼痛的预防和护理
1)麻醉时用小针头穿刺
2)提高穿刺技术，避免反复穿刺
3)围手术期充分补液，并预防脱水
4)腰麻后给予平卧位 4~6 小时
5)对头痛者，予以平卧位，按医嘱给予镇痛药
5.局麻药毒性反应的预防和护理
1)避免局麻药注入血管：每次注射前需回抽，确认无血方可注入
2)限制局麻药的总量：一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射，年老体弱者
减半，血液循环丰富部位减半
3)加入适量的肾上腺素：加入适量的肾上腺素可以收缩血管，减缓局麻药的吸收
4)给予麻醉前用药：给予地西泮和巴比妥类药物
5)注意观察：积极处理毒性反应：一旦发生，立即停止注药，予以吸氧
手术室管理
第一、二、三节自己看书，一般考选择题。
1.常用手术体位
仰卧位：最常见。适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆和下肢手术等，乳腺手术术侧近床边，甲
状腺手术垂头仰卧位；
侧卧位：适用于胸、腰部和肾手术，半侧卧位适用于胸腹联合手术；
俯卧位：用于脊柱及其他背部手术；
膀胱截石位：适用于会阴部、尿道和肛门部手术；
半坐卧位：适用于鼻咽部手术。
手术前后病人的护理
1.根据手术时限性分类
急症手术：外伤性肝脾破裂和肠破裂等；
限期手术：各种恶性肿瘤切除术；
择期手术：一般良性肿瘤切除术。
2.术前评估要点
（1）用药史：抗凝药（致术中出血）、镇静降压药（诱发低血压致休克）、利尿药（低钾
致心脏骤停）、皮质激素（致消化道出血）、降血糖药；
（2）心血管系统：①脉搏速率、节律和强度；②血压；③皮肤色泽、温度及有无水肿；④
体表血管有无异常；⑤有无增加手术危险性因素如高血压、冠心病、贫血或低血容量；
（3）呼吸系统：①胸廓形状；②呼吸频率、深度和形态（胸式/腹式呼吸）；③呼吸运动是
否对称；④有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等；⑤有无上呼吸道感染；⑥有无
增加手术危险性因素如肺炎、肺结核、支扩、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟等。
3.术前准备：
（1） 呼吸道准备 戒烟：术前戒烟 2周
抗感染：抗生素，超声雾化
深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸
有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气 后
用力咳嗽
（2）胃肠道准备 一般手术：手术前12 小时禁食，4小时禁饮
胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12 小时禁食，4小时禁饮。
置胃管或洗胃：适用于胃肠道手术病人
灌肠：一般手术：术前晚用 0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前
2日晚用 0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
（3）心血管系统准备 血压在160/100mmHg 以下者不必特殊准备；
原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射；
血压过高者术前选用合适药物降压至一定水平；
急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要
没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术；
心力衰竭病人在心力衰竭控制 3-4 周后再施行手术；
4.术日晨的护理
（1）进入手术室前的准备：若发现病人有不明原因的体温升高，或女性病人月经来潮情况，
应延迟手术日期；
（2）准备麻醉床；
（3）改善或纠正营养不良：血浆清蛋白值在30-35g/L 的病人应尽可能通过饮食补充能量
和蛋白质；若低于30g/L 则可在短期内通过输入血浆或人体清蛋白制剂等纠正低蛋白血症；
对不能进食或经口摄入不足的营养不良病人，可给予肠内、外营养支持以有效改善病人的
营养状况，提高对手术的耐受力。
5.根据麻醉方式安置卧位
全麻：去枕平卧，头偏向一侧
蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12 小时
硬膜外麻醉：平卧6小时，可不去枕
颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位
（而不是头抬高！）
颈、胸部手术后采用高半坐卧位
腹部手术后采用低半坐卧位
脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
四肢手术后抬高患肢
休克病人应采用仰卧中凹卧位。
6.术后病情观察和记录
（1）观察生命体征：中小型手术者术日每小时测量脉搏、呼吸、血压，监测6-8 小时至生命
体征平稳；大手术或可能出血者须严密观察，每15-30 监测生命体征，至病情稳定后改为
每1-2 小时测1次；
（2）观察尿液色和量：必要时记录 24 小时液体出入量；
（3）加强巡视和观察：若病人出现脉搏变快、弱，脉压变小，血压下降，呼吸急促，每小
时尿量小于50ml 时应及时报告医生。
7.术后不适及处理
（1）切口疼痛：遵医嘱给止痛药，必要时肌内注射哌替啶等；
（2）发热：外科手术热可不需特殊处理，高热者给予物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，
必要时应用解热镇痛药物；
（3）恶心呕吐：平卧且头偏向一侧，以防误吸，观察呕吐及呕吐物情况，必要时遵医嘱给
予镇静剂或止吐药；
（4）腹胀：早期下床活动，禁食、胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠；
（5）呃逆：压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗；
（6）尿潴留：无禁忌者可协助其自行排尿，无效时导尿。注意：第一次导尿量超过 500ml
者，应留置导尿管1-2 天。第一次放尿量不超过 800-1000ml。
8.切口愈合分类、分级
Ⅰ类切口：无菌切口
Ⅱ类切口：可能有污染
Ⅲ类切口：污染切口
甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应
乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓
丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。
例题：甲状腺大部切除后切口愈合优良（I/甲）
胃大部切除后切口血肿（II/乙）
阑尾穿孔切除术后切口愈合优良（III/甲）
9.术后并发症的处理
摘要：

水电解质酸碱平衡1.水钠代谢紊乱的临床表现（1）高渗性缺水依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：约是体重的6%以上除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。重度缺水约是体重的4%—6%除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。中度缺水约是体重的2%—4%除口渴外，无其他症状轻度缺水缺水量身体状况程度约是体重的6%以上除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。重度缺水约是体重的4%—6%除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。...

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